本論文是以一種個案研究的形式，將針對英國全民健康服務體系（National Health Service，以下簡稱NHS）從1948年到1990年的制度演變歷史進行一個經驗個案的制度分析，企圖解答下列的研究問題：一項人類的制度是如何被改變的？為何要改變？是在怎樣的情況下被改變？其結果又是如何？簡言之，制度變遷的條件與限制為何？整個論文的分析與論證基調，主要是在「歷史制度論」（historical institutionalism）和相關公共政策分析途徑所提供的一些理論概念的指引下，進一步將上述的研究問題具體化為下列三項個案研究的分析主軸：

一、從1948年英國NHS制度創建開始，至1990年柴契爾政府立法通過NHS的改革法案為止，有哪些「利益」、「觀念」和「制度」因素的互動過程導致了NHS制度變遷的結果？

二、從1948年到1990年間，英國NHS制度變遷過程中的演化學習機制為何？有哪些重要的制度參與者可能成為制度學習的代理人？在英國NHS制度體系中，參與者之間是否存在有權力不對稱的關係型態，這種關係型態產生的理由為何？

三、在NHS制度體系中，國家和民間團體之間的政策網絡關係型態為何？隨著NHS制度演變歷史過程的開展，這些權力關係或政策網絡型態是否會隨之改變，其理由為何？

透過這三個分析主軸，本論文試圖將英國NHS歷史演變過程中的許多經驗事實串聯起來，類似以一種建構因果關係故事的歷程，不僅期望能夠對英國NHS制度演變過程有一更深入的瞭解，同時，也希望透過這一層瞭解，能夠進一步確證或修正原先我們對相關理論概念的詮釋。

本論文的章節架構大致依照下列的內容結構來鋪陳：

在第一章中，本論文將針對近年來歷史制度論的理論發展，進行一個導論式的簡要說明，其次，本章並就一些政策網絡與政策學習（制度學習）的相關理論概念作一討論，在進行個案歷史的敘述與分析過程中，這些理論概念將是吾人觀察個案歷史經驗內容的重要切入點，並構成了本論文個案研究的分析主軸。

第二章將簡要說明「理性選擇理論」（rational choice theory）的制度研究途徑，並藉以論述「歷史制度論」在制度分析上的比較優勢。其次，在本章的第二部分，吾人將介紹John W. Kingdon的「議程設定與方案形成模型」，因為此一模型能夠提供一個適切的敘事架構，以說明「利益」、「觀念」與「制度」這三個因素的互動過程是如何導致制度變遷的結果，因此在值得對其作一充分的介紹與應用。在本章的第三部份，將特別簡介一些政策網絡的類型，由於統合主義的政策網絡型態是英國政府和醫師團體之間一個重要的政策互動與溝通機制，同時也是英國政府試圖吸納醫師團體成為國家健康政策執行者的治理工具，故在最後部分也將特別針對統合主義的定義與制度內涵作一說明。

第三章將針對1948年英國NHS建立過程作一歷史性的回顧描述，從這歷史回顧中，我們可以了解到英國NHS並非是建立在一個空白的基礎上，因為任何一項社會制度或政策體系建立時的初始條件，對往後制度的發展都會造成某種程度無法抹滅的影響。同時，我們也可以觀察到，戰爭的突發狀況所導致的醫療救援需求，與當時技術理性的規劃觀念和戰後社會主義意識型態的興盛，對於英國NHS的建立時均發揮了極大的推波助瀾之效。然而，英國NHS的建立也不是一個一蹴可即的過程，英國政府和相關利益團體歷經了一段冗長的協商與談判過程，在看似遙遙無期的絕望中，戰後政治變局之下的大選結果，工黨大獲全勝，首任衛生部長Aneurin Bevan展現了堅定的改革意念，透過了其政治雄辯的才能與領導能力，終於在1948年建立了英國全民健康服務體系。

在第四章中，首先，吾人將根據Kingdon的模型來掃描英國NHS建立時的歷史過程，企圖說明許多社會制度的建立往往不是依據一種理性設計的原則來進行，有時更是在許多政治因素的考量與一些特定制度歷史背景因素之下的產物，而且它也會受到政治決策者特定政策偏好的左右。因此，透過Kingdon的模型，我們希望從中檢視「制度」、「觀念」和「利益」這三個因素是如何相互作用而影響了1948年英國NHS制度建立的結果；同時，吾人將指出這個制度結果會深深影響到未來英國NHS制度發展的歷史，在其中，我們發現有二個相互衝突矛盾的制度設計考量：（1）「中央集權—地方分權」和（2）「國家管理公共資源的責任性—醫師團體的專業自主性」的衝突矛盾，制約了相關政治人物、官僚體系行政人員和醫師專業團體的互動策略，使得英國NHS是在一個非常特殊的制度格局中運作。

接下來，在第五章中，透過對英國NHS從1948年到1979年制度演變歷史的描述與分析，吾人試圖指出，為了使NHS的制度運作能在上述這兩個結構矛盾特徵之間維持一個適當的平衡，或者是為了促進中央有全盤掌控NHS制度運作的能力，英國政府企圖藉由「官僚科層制度」和「統合主義制度」這兩個制度結構安排，來治理國家衛生部門和醫師團體之間的權力互動關係，並期望能達成中央所設定的健康政策目標，因此，NHS建立之後的發展過程，似乎就是不斷精練與修正這兩個制度結構安排，基本上，這段歷史發展過程可以被視為是一個制度學習的歷程。然而，我們將會發現，透過統合主義的制度安排，英國醫師團體的影響力深植在整個NHS制度運作的過程中，使得英國政府無法有效勸誘醫師團體服從中央的政策指示，反而有被醫師團體俘虜的跡象。

在第六章中，吾人將指出1979年柴契爾所領導的保守黨不僅獲得了執政機會—標誌了英國新右派勢力的崛起；同時也引領了一股公共服務部門的改革熱潮—新公共管理運動。這股改革熱潮不僅改變了英國公共服務部門的運作方式，同時也對NHS的制度體系造成了一個政策典範變遷的巨大改變。在這個轉變過程中，我們可以看到國家和醫師團體之間統合主義的政策網絡關係逐漸衰微，同時也可以見到許多政策企業家不斷地提出他們創新改革的見解。在這段劇烈變動的時期，NHS制度變遷的政治動態過程充分顯露出赤裸裸的權力鬥爭圖像，同時也展現了一系列解答謎題似的政策學習過程，在其中，一些保守黨的重要政治人物試圖結合一些新右派智庫團體，發展了一系列的政策論述與改革架構，企圖重塑 NHS的權力結構，將NHS帶往市場競爭導向的改革理念上發展，以制度學習的代理人自居，充分表現出政策企業家的改革創新精神。

第七章結論部分，主要是根據前面理論分析與個案研究的結果，提出一些綜合性的研究發現與反省心得。本論文的發現結果大致皆符合一些歷史制度論者對於制度變遷過程的描述分析，認為許多人類社會制度的創建過程是在一些初始條件的限制下完成的，而有些初始條件所造成的影響痕跡似乎仍會持續制約著後續制度發展的路徑，通常制度創建之後，就像生命擁有自己發展的軌跡一樣，它必須面對許多問題作出回應，而今日所要處理的問題大都是先前行動所造成的結果，在這適應與調整的階段，制度似乎是處在一種均衡狀態下的演化過程；然而，當制度的演化日趨複雜，而參與者對於制度的要求又逐漸升高，內部的衝突矛盾日益加劇的時候，此時制度若無法抑制這種內部的緊張狀態，制度將是在一種不穩定的狀態下運作，此時一些不滿制度現狀的參與者也許早已做好準備，伺機而動等待時機來臨，將他們對於制度改革的期望付諸實現，通常這個時機的來臨都伴隨著外在制度環境的劇烈變遷，或者是透過一場激烈的政治鬥爭過程，使得改革者可以掌握到制度中重要的決策地位。

從1948年到1990年英國NHS制度演變的過程中，我們皆可觀察到上述這兩種制度變遷的模式，而在這些制度變遷過程的細微之處，我們也可以觀察到許多權力運作的影子。然而，本論文也試圖修正一些學者對於政策典範變遷概念的詮釋；本論文主張，政策典範的變遷不必然會引領整個政策的制度結構朝向一個全新的方向上演變，因為舊有的一些制度價值與目標仍會被制度參與者所遵奉；與其說政策典範的變遷導致了一個全新的制度價值體系之建立，倒不如說是其造成了一些價值目標優先次序的改變，或是導致了一種不同方向的偏見動員形式之產生。

此外，本論文也主張政策企業家對於制度學習的重要影響力，當我們對於政策企業家如何影響或引導制度學習的過程有一更深入的理解時，也許對於「結構與行動」之間矛盾對立的問題，將可以獲得某種程度的解決，在這方面，Kingdon的「議程設定與方案形成模型」值得我們進一步地來發展。最後，針對台灣全民健康保險制度演變過程的研究，吾人也指出本論文有哪些理論概念架構和研究發現值得來做進一步的嘗試與應用，除此此外，吾人也針對目前台灣全民健保體系的「公辦民營」與「總額預算制度」的問題，指出英國NHS的運作經驗可以提供哪些經驗教訓，以作為台灣全民健保制度改革的參考依據。