我國醫療費用快速上漲，支出成長率高於其他主要先進國家，尤其全民健保實施後，健康照護範圍擴大，醫療費用的控制更形重要。全民健康保險法明訂採用總額預算制度，但是在八十四年開辦全民健保時，並未一併實施。一來因為對國內而言，總額預算是一向陌生的新制度，以往不論公、勞、農保都未曾有過實施總額總額預算制的經驗，學界、醫界對這方面亦少有論及；二來實施總額預算所需的資料尚未建立，所以延緩施行，目前尚在研擬階段。

總額預算制度是一種供給面控制醫療費用手段，由國外的文獻可發現，總額預算制度的實施確實可以有效的控制了醫療總金額，本論文希望藉由國外實施總額預算制度經驗，探討制度的內涵和相關的問題，並且對我國總額預算制的採行提出建議。

本文從制度面探討總額預算制度，共分七章，其中總額的訂定與分配、協商相關問題是兩大重點。論文架構如下：第一章為緒論，第二章探討理論上總額預算對醫療成本的控制以及對醫療品質的影響，並輔以實證文獻資料證明本制度對費用和品質的效果。第三章介紹總額預算制度的內容，及各國實施的情況。第四章討論總額訂定的標準，以及分配之考量因素、支付基準的選擇。第五章說明總額預算的協商組織及運作。第六章針對我國健康照護的特性，研究我國實施總額預算制的相關問題。第七章總結前幾章的研究結論，並對我國總額預算的實施提出幾點建議。

茲將本研究的結論歸納為下列幾點：

一、費用的抑制效果：總額預算確實能夠控制支出的膨脹。但是宜對門診及住院部門均實施總額預算制，以免「成本移轉」及「病人移轉」抵消了費用抑制效果。

二、醫療品質：實證結果證實總額預算制之下，對醫療品質確實有不利的影響。

三、方式的選擇：支出上限式與支出目標式比較，支出上限式對醫療費用的控制及病人的就醫權益較為有利，但是對醫療供給者而言，支出目標式對醫方收入較有保障。

四、總額預算支出水準：人口老化是工業化國家醫療支出膨脹最大的因素，另一項決定醫療支出水準的主要因素是社會文化對健康照護的概念。總額預算上漲率的三項標準中，以通貨膨脹率加人口成長率對費用的控制最嚴格，GDP成長率目標則是考量經濟負荷能力，漸進式GDP成長率目標則可以減輕衝擊。

五、總額的分配

1.支付基準的選擇：支付基準的適當設計可以平衡費用控制效果與醫療品質，並引導醫療資源合理分配。支付基準直接影響醫師的醫療行為，設定適當的總額配合適當的支付基準，方能構成良好的支付制度，衡量諸多支付基準，分類單位愈小，醫療服務量愈多，醫療費上漲壓力愈大，支付單位愈大，醫療費用較易控制，但是醫療品質會受影響。以論病例的DRG分類為支付基準，成本控制與醫療品質可以取得平衡。

2.改善分配的不均：利用地區別總額預算的分配，可以改善地域性醫療資源的不均，地區範圍不應太大，否則不利同儕制約功能的發揮，而且區域內之醫療條件差異不可太懸殊。按服務類別分配總額預算則可以平衡各類醫療服務的供給，依我國的情況應分成門診、住院、中醫、藥品四項。

六、政府的角色：健康照護制度中政府角色的輕重，視各國國情而定。介入深者由財務到服務政府一手包辦；介入淺者，政府只做政策性或原則性規範。

七、協商：經由協商來平衡供需雙方的利益，是總額預算制度的精華，協商內容應盡量依客觀標準為依據，以避免協商過程受到政治因素干擾或流於雙方喊價。協商雙方利益相衝突兒無法在限期內達成協議時，必須由仲裁者裁定，對仲裁者的選擇，除了法學素養外，同時應具備醫療知識。

八、審核：審核工作的目的是發現不當的醫療服務，可以借助醫師的專業知識，邀請醫界加入審核工作，但是要防範「醫醫相護」的問題。

九、對我國總額預算的建議：

1.為求得較好的費用控制效果，應採用支出上限式的總額預算制。

2.總額預算的實施範圍應包括住院、門診、中醫、藥品部門。

3.總額的訂定應同時考慮醫療需求及財務的負擔能力。訂定的標準儘量制度化、數據化，避免流於喊價的方式。

4.總額的分配應考量地區醫療水準的差異，地區別按照醫療網劃分為宜

5.政府不宜過份干預總額的協商，協商雙方代表人數應該相等，仲裁者應兼具法律與醫療專業知識。

6.審核工作可由醫界參與，但為防範「醫醫相護」的問題，保險局宜握有複審權，並建立醫病檔案分析，做為審查及抽審的參考。

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吳凱勳主講『日本、德國實施全民健康保險概況』全民健康保
險重要議題研討會專題演講資料