保險已成為現今社會一重要經濟制度，與證券及銀行共同為金融支柱。而保險已成為每個人生活的必需品，扶助很多遭遇突然事故或災變的家庭度過難關。教科書或文章已經說了很多保險是自助人助的論述。國人從早期對保險的排斥，到現在台灣保險覆蓋率世界第一，每人平均擁有約三張保單，即可證明國人對保險的接受度已經提高。
但依財團法人消費金融評議中心統計，前述金融三大支柱中，以保險的爭議最多。在2015年，產、壽險業申訴及評議案件占整體均為20%及60%以上，而銀行約在10%上下。究其原因，乃保險之經營技術較為特殊，且其為無形「產品」消費者若欲感受保險的存在，幾乎是在理賠階段。而理賠終究有不符合條件之情況發生；再者，消費者與保險公司理賠認定認知差距亦是爭議所在；最後，(保險)消費者主觀意念認為購買保險就是為了發生事故時能得到理賠，故更加深與保險公司間之對立。尤有甚者，以詐欺手段取得保險金，在申請與審理間，保險公司付出相當大的成本查證，但同時也因處理費時而造成客戶不滿(關於『保險詐欺』壽險理賠先進及前輩已有多篇文章論述，且非本文主題，故不予贅述，或容不才爾後以專文研究)。
本人在壽險業界任理賠人十有七年，有感理賠爭議來自三大類：一、壽險：以違反告知義務被保險公司解除契約之爭議為大宗；二、健康保險：此又可分為二類(一)手術爭議及(二)是否有住院必要之爭議。近年則以(二)為大宗；三、傷害險：在業界，傷害險的爭議件數並非最多，但所造成的影響卻為最大。本文以傷害險為研究主題，係以所造成的影響最大為發想；另外，保險法第一三一條所規定之文義是否足以弭平傷害險爭議(尤其在經過多次條文修正後)。從諸多案件中可以發現，一般人對保險法第一三一條條文「I傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。II前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」常有誤解，將之解釋為「非疾病即屬意外」顯然解讀錯誤！蓋若「非疾病即屬意外」此一論點成立，則按邏輯將無法解釋「老邁」身故此一自然現象(雖然最高法院民事判決一○三年度台上字第六一二號有稱『按意外傷害保險係承保意外傷害所致之損失，凡傷害或死亡之原因，非罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致，而係外來、偶然等不可預見之事故所生，除保險契約另有特約不保之事項外，均為承保範圍內之意外事故。)按判定是否符合保險上之意外傷害，不能僅僅以「非疾病即屬意外」一語帶過，因為它還必須符合突發、偶然、不可預料等要件。
另外，當被保險人受到意外事故而致傷、殘或死亡時，而傷害結果摻有疾病因素「貢獻」其中時；或承保事故與非承保事故互有因果關係時，該次傷害結果得否認定為傷害保險之承保事故，則必須運用「近因原則」加以判斷。
保險人因承保事故發生而有給付責任，為因契約而成立「債」之關係。但事故是否為承保範圍，則為關鍵所在。於壽險，生存、死亡或殘廢理賠，認定較為簡單；但於傷害保險，被保險人是否因為條款約定之「意外傷害事故」致成傷害，因為事過境遷，事實很難認定。於法院繫屬時，被保險人(受益人)與保險公司間之攻防，即與舉證責任息息相關。若有一方舉證不能，即有受訴訟不利益風險。

Insurance is now a major part of the economy system. It plays an important role like stocks and bonds, or banks in the financial industry and it is now essential in our everyday life. Insurance helps the families that experienced accidents or tragedies overcome the difficulties. Lots of textbooks and articles have let us know that the insurance is the statement of cooperation. People in Taiwan had been rejecting the insurance in early days; however, until now, the usage rate of insurance in Taiwan has become the top class in the whole world with the average three policies per person, which can prove that insurance is more acceptable nowadays.
Nevertheless, according to the research of Financial Ombudsman Institution, among the three important roles in the financial industry, Insurance, Stocks and Bonds, and Banks, Insurance is the most controversial. In 2015, the percentage of appeals and arbitration of Non-life and life insurance industry are over 20% and 60%. However, the banks have only around 10%. To explain this kind of circumstance, it is because that the value proposition of insurance industry is more special than others. The products of the insurance, the policies, are mostly intangible, which that the customers cannot recognize the product easily and only when the claims have been settled, the customers can reach the product directly. But, the claims are not always settled as long as the conditions are not met. Moreover, the recognition of the claims are not the same from different points of view and that is the controversial point. Lastly, the customers regard the policies as the guarantees of the claims, which mean that they think once they bought the policies, the claims will be settled anyway as long as the accidents happen. Therefore, this thought strengthens the opposition of the customers to the companies. Furthermore, some people try to get the settlement using fraudulent methods. Such kind of activities costs the companies a lot to verify during the phase of application and processing. At the same time, due to the investigation, it also brings the dissatisfaction of the customers.
I have been working in the department of claim of life insurance for 17 years and I have learnt that the controversies are basically from three categories, Life Insurance, Health Insurance, and Injury Insurance. For Life Insurance, most of the conflicts are from the obligation of disclose of the customers, and if the obligation is not fulfilled, the company will terminate the contract in the end. For Health Insurance, it can be categorized into two, one is surgery conflicts and the essentiality of being hospitalized and most of them are the second one. For the last, Injury Insurance, it doesn’t have the most cases of the conflicts, but it is the most influential.
This paper focuses on Injury Insurance due to the characteristics of most influential and whether the definition of Article 131(A personal accident insurer is obligated to pay the insured amount when the insured suffers injury by accident, or becomes disabled or dies on account of such injury. The term "injury by accident" as used in the preceding paragraph refers to physical harm caused by unforeseen external events other than illness.), Insurance Act, can eliminate the conflicts of Injury Insurance or not. From lots of cases of Injury Insurance, normal people are not clear about the Article and misunderstand the contents as either disease or accidents. If the statement is true, then the natural death cannot be explained as an accident. The recognition of an accident cannot solely by such a brief definition because it has to meet the conditions of “Sudden”, “Accidental”, and “Unpredictable”.
In addition, when the insured is injured, disabled, or dead caused by accidents and the outcome of the injury contains the elements of disease, or when the insured peril and the non-insured peril have causal relationships, whether the outcome can be recognized as the insured peril or not depends on the “Proximate Cause”.
The insurer has the obligation to pay once the insured peril occur because of the contract and form the relationship of debt. However, the key of the issue is whether the accident is in the scope of the insured peril. In Life Insurance, the recognition of survival, death, or disability is simpler compared to Injury Insurance which contains more uncertain elements. On the other hand, in Injury Insurance, whether the insured is injured because of the insured peril or not is not easy to verify due to the fact is not the same as it happened. During the suit, the burden of proof has a great relationship with the defendant and the plaintiff. As long as one cannot provide any proof, he has the risks of losing the suit.

一、 政府公開資訊網頁
1. 立法院公報http://lci.ly.gov.tw/LyLCEW/communique/final/pdf/92/05/LCIDP_920501_00003.pdf
2. 司法院全球資訊網http://www.judicial.gov.tw/
3. 衛生福利部http://www.mohw.gov.tw/

二、 法律
1. 保險法
2. 消費者保護法

三、 網頁
1. http://certificate.web2.ncku.edu.tw/files/15-1031-1312,c554-1.php?Lang=zh-tw
2. http://www.chinatimes.com/newspapers/20130806000275- 260208(2013.8.6)
3. http://www.expert-law.com.tw/litigant/litigant97_6.htmlhttp://www.e-chinalife.com/files/policy2013/2013070.pdf
4. https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=559&Role=1
5. http://www.iachina.cn/content_64b53b02-7670-11e3-8393-005056b168c6.html
6. http://www.leginfo.ca.gov/cgi-bin/displaycode?section=ins&group=00001-01000&file=530-533.7
7. http://life.pingan.com/life_insurance/elis.intf.queryClauseContent.visit?VERSION_NO=553-2
8. http://udn.com/news/story/7316/694790
9. http://health.udn.com/health/story/6631/746877
10. http://udn.com/news/story/6/1070556-%e6%95%b4%e9%a0%93%e7%94%a2%e9%9a%aa%e5%b8%82%e5%a0%b4--%e9%87%91%e7%ae%a1%e6%9c%83%e9%80%a3%e7%bd%b04%e5%85%ac%e5%8f%b8
11. http://hre.pro.edu.tw/zh.php?m=16&c=377
12. http://udn.com/news/story/7759/703622-%e7%96%91%e6%90%9c%e6%95%91%e5%86%b7%e5%8f%88%e7%b4%af%2067%e6%ad%b2%e9%ab%82%e5%8b%95%e8%84%88%e7%98%a4%e7%88%86%e8%a3%82%e4%b8%8d%e6%b2%bb
13. http://www.skinsurance.com.tw/content/news/news01-a.asp?ln_sn=1143
14. http://soudanguide.sonpo.or.jp/body/q071.html
15. http://www.tii.org.tw/fcontent/consumer/consumer-center.asp
16. 現代保險健康理財電子日報

四、 書籍
1. 丁鳳楚，保險法案例評析， 2003.6.30
2. 山下友信、竹濱 修、洲崎博史、山本哲生，保險法，2010 年3月
3. 王 唯，保險法理論精析與實務運作，2008年5月
4. 中國保險行業協會組織編寫，保險訴訟典型案例年度報告第一輯，2009年7月
5. 中國保險行業協會編，保險訴訟典型案例年度報告第六輯，2014年12月
6. 北京市經濟法學會主編，保險糾紛案例解析， 2009年5月
7. 田邊康平，現代保險法，昭和62年4月
8. 江朝國，保險法逐條釋義第一卷總則， 2012年1月
9. 汪信君、廖世昌，保險法理論與實務， 2010年9月二版
10. 李淑明，債法總論， 2012年1月
11. 沙銀華，日本保險經典判例評釋，2011年11月
12. 呂廣盛、林進田，傷害保險， 2007年2月
13. 李繼熊，人身保險學，1997年
14. 林群弼，保險法論， 2003年11月曾訂二版
15. 姜世明，新民事證據法論，2009年11月三版
16. 姚海明、段 昆，保險學，2012年
17. 柯憲榮，保險法精論，1992年5月
18. 桂裕，保險法論，59年9月
19. 陳雲中，保險學要義理論與實務，2007年9月修訂八版
20. 陳聰富，因果關係與損害賠償，2007年1月
21. 凌𣱣寶、康裕民、陳森松，保險學理論與實務， 2006年5月五版
22. 凌𣱣寶、康裕民、陳森松，保險學概論，2005年9月二版
23. 袁宗蔚著(鍾玉輝修訂)，保險學概要，2005年8月修訂五版
24. 財團法人保險事業發展中心，意外保險(第一輯)，2005年12月
25. 財團法人保險事業發展中心，人身保險理賠爭議調處案例彙編 (第二輯) ，民國100年12月
26. 孫積祿、楊勤活、強 力，保險法原理，1993年6月第1 版
27. 梁宇賢，保險法新論， 2005年3月修初版
28. 張冠群，臺灣法制導論， 2013年8月二版
29. 主編：許桂紅，副主編：孫 峰、賈冀南，編者：劉家成、羅丹程、李 倩、陳偉華、魏 嵐，保險學，2010.2第二版
30. 葉啟洲，保險法判決案例研析(一)，元照，2013.11
31. 葉啟洲，保險法實例研習，2013年7月
32. 鄭玉波，保險法論，1997年2月
33. 劉宗榮，新保險法，2007.1
34. 劉春堂譯，日本保險法規，1994年4月

五、 期刊論文
1. 于海純、傅春燕，新保險法案例評析，對外經濟貿易大學出版社，2009年10月
2. 王正偉，傷害保險意外傷害事故意義之探討，國立政治大學學報第七十六期
3. 王衛國、宋廣軍、李 瑜，航空意外險中「意外」的認定，上海保險2011年第5期
4. 史軍鋒，民事訴訟舉證責任的分配問題探析，河北法學1998 年第6期
5. 任希智，談近因原則在意外傷害保險中的運用，保险研究， 1994年6期
6. 邢海寶，論保險法上的因果關係，保險研究2012年第1期
7. 肖建國，論民事舉證責任分配的價值蘊涵，法律科學，2002年第3期(總第118期)
8. 何麗新，保險索賠中舉證責任特殊性的思考，河北法学，2000年第3期
9. 易令正，淺談保險近因原則及其保險責任的界定，經濟研究導刊，2009年第18期
10. 林輝榮，論傷害保險之保險事故，臺大法學論叢，4(1)，1974
11. 姜永亮、趙志夏，淺析保險合同訴訟的舉證責任，海南金融， 2006年第4期(總第209期)
12. 袁 欣、陸 瑩，資訊不對稱與我國保險市場發展，《理論界》，2004年05期
13. 盛春青，淺談近因原則的運用，上海保險，2006年第11期
14. 許慧如，細菌感染是否屬於傷害保險之意外傷害事故，萬國法律，No.189，2013.6
15. 欽國巍，對保險近因原則的思考，內蒙古農業大學學報，2006年第2期
16. 楊奕，論保險理賠中的近因因果關係的辨認，中國商法年刊 (2007).
17. 楊鐵城、張志琴，淺論資訊不對稱對保險的影響，技術經濟與管理研究2007年第3期
18. 董昭江、馮前程，信息不對稱及其對保險欺詐的影響，山東社會科學2006年第2期
19. 葉啟洲，注射毒品過量致死與意外事故-評台灣高等法院九八年度保險上字第八號民事判決-，台灣法學雜誌156 期
20. 劉 燕，試論保險法的基本原則，法學家2002年第2期
21. 潘阿憲，傷害保険契約における傷害事故の外来性の要件について，首都大學東京法學會雜誌46(2)，2006年1月17日
22. 魏慧慧，意外傷害保險中近因原則的適用，商品與質量，2012年8月刊

六、 碩士論文
1. 王亞潔，保險第三領域的雙重法律規制研究，北京工商大學碩士學位論文，20060601
2. 佘遠霆，傷害保險意外事故之研究-以因果關係與舉證責任為中心，國立高雄大學法律學系研究所碩士論文
3. 宋汶璇，消費者對產險公司銷售傷害保險之認知，逢甲大學保險學系碩士論文，2005年6月
4. 陳世軍，民事訴訟舉證責任分配，鄭州大學碩士學位論文，二零零六年四月
5. 張永輝，論民事舉證責任分配法則在我國之發展，國立臺北大學法律學系碩士論文，二零零九年六月
6. 張素屏，我國現行個人傷害保險經驗分析與探討，逢甲大學保險學系碩士論文，92年5月
7. 許銘元，鄉、鎮、市民團體傷害保險費率因素之分析-以土城市市民團體傷害保險為例，國立高雄第一科技大學碩士論文，2003
8. 葉 紅，論民事訴訟舉證資任分配原則，安徽大學碩士學位論文，二○○六年十月二十日
9. 楊勝州，傷害保險理賠個案之研究，淡江大學保險經營碩士在職專班碩士論文，98年6月
10. 蔡 爽，試論損害補償原則在第三領域險中的應用，華東政法學院碩士學位論文，20060420
11. 蘇雅如，主力近因原則運用在傷害保險之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士在職專班碩士論文，97年1月

七、 辭典
1. 人身保險辭典，1975年1月
2. 元照英美法辭典， 2003年5月
3. 法學大辭典， 1994年1月
4. 保險英漢辭典， 2014年
5. 壽險英漢辭典，1983年9月