本研究旨在探究傷害保險中「疾病因素」與「意外傷害」競合時之理賠認定爭議。當被保險人之死因涉及內在疾病與外來突發事故之多重原因時，實務認定往往陷於分歧。
研究者深耕保險實務二十餘載，觀察到理賠實務因過度仰賴相驗屍體證明書與死亡證明書，導致事實認定與保險法理間產生斷層。經由分析近年經手調處之「跌倒致主動脈剝離死亡」與「藥物暨毒品中毒死亡」等實務案例，發現前開文書之設計目的並非針對保險理賠之「意外性」認定，加之相驗解剖程序資訊不透明，以及臨床醫學與保險事故證據蒐集焦點之差異，對被保險人權益保障影響甚鉅。
本研究首先針對「疾病因素」於歷次傷害保險條款修訂之適用與學理爭議進行剖析；其次，評析司法實務於因果關係、舉證責任認定上，如何評價疾病因素之介入；最後，探討司法相驗制度與醫療體系在死因記載上之侷限性，如何影響多元成因事故之舉證。
研究方法採文獻分析與判決研究，並納入「深度訪談法」，透過訪談檢察官、醫師及資深理賠主管，試圖以跨領域視角還原事故認定之實務全貌。
研究發現，若能修訂符合判決實務與國際潮流之保單條款、改善證明文書格式及資訊揭露機制，將有利於保險證明之有效溝通。最後，本研究建議引進保險經紀人等國家專技人員協助理賠，藉其專業法律素養填補證明文件與契約認定間之落差，以維護契約正義與保險制度之穩定。

This study investigates the disputes in insurance claims when "medical factors" and "accidents" happen at the same time. When the cause of death involves both internal diseases and external accidents, the practical determination of insurance claims often becomes confusing.
With over twenty years of experience in the insurance industry, the researcher has found a gap between insurance law and practical operations. This gap is mainly caused by an over-reliance on "Certificates of Post-mortem Examination" and "Death Certificates." By analyzing recent cases, such as "death from aortic dissection after a fall" and "drug-related deaths," the researcher found that these documents were not designed to determine "accidentality" for insurance purposes. Also, the lack of transparency in autopsy procedures and the different goals of medical doctors and insurance companies make it difficult to protect the rights of the insured.
First, this study analyzes how "medical factors" are used in insurance clauses and the theoretical debates. Second, it reviews how courts evaluate medical factors when determining causation and the burden of proof. Finally, it explores the limitations of the medical and judicial systems in recording the cause of death, and how these limits affect the evidence in complex cases.
The research uses literature review and case law analysis. It also includes "in-depth interviews" with prosecutors, doctors, and senior insurance managers. These interviews provide a cross-disciplinary view to show the real situation of accident determination.
The findings suggest that insurance clauses should be updated to follow international trends. Also, improving the format of death certificates and the information-sharing system would help with insurance proof. Finally, this study suggests that insurance brokers (licensed professionals) should be involved in the claims process. With their legal knowledge, they can fill the gap between evidence and contract terms, ensuring justice and the stability of the insurance system.

​‌‌‍(一)專書
1. 江朝國，保險法論文集(二)，1997。
2. 江朝國，保險法逐條釋義－第一卷總則，2012。
3. 江朝國，保險法逐條釋義. 第二卷保險契約，修訂二版，2015。
4. 林群弼，保險法論，三版，631頁，2011。
5. 施文森，傷害保險:示範條款及判決例之研析，1991。
6. 葉啓洲，保險法實例研習，2015。
7. 葉啓洲，保險法，增修九版，2025。
8. 劉宗榮，保險法:保險契約法暨保險業法，五版，2021。

(二)期刊
1.王正偉，〈傷害保險意外傷害事故意義之探討〉，《政治大學學報》，76 期，頁283-302，1998。
2.王皇玉，〈屍體相驗與解剖制度之研究〉，《輔仁法學》，45 卷，頁1-58，2013。
3.季達，〈基層醫師「行政相驗」甘苦談〉，《臺灣醫界雜誌》，60 卷 12 期，頁42，2017。
4.呂宗學，〈為什麼 COVID-19 確診者死亡數不等於原死因是 COVID-19 死亡數？〉，《台灣公共衛生雜誌》，41 卷 4 期，頁366-372，2022。
5.李冠儀，〈傷害保險中意外傷害事故之舉證責任〉，《月旦法學雜誌》，316 期，頁155-170，2021。
6.卓俊雄，〈食與不食有別乎──臺灣高等法院臺南分院 95 年度保險上易字第 8 號民事判決評析〉，《裁判時報》，44 期，頁23-30，2016。
7.吳玉鳳，〈美國洪水保險市場失靈及其國家洪水保險制度之檢討〉，《全國律師雜誌》，18 卷 1 期，頁185-243，2023。
8.邱清華，〈死亡、保險、與法醫鑑定―死亡方式 vs. 死亡原因〉，《台灣法醫學誌》，3 卷，頁29-33，2010。
9.林勳發、謝文瑜，〈意外傷害事故之認定與舉證責任之分配－－花蓮高分院 102年度保險上易字第2號民事判決評析〉，《保險專刊》，33 卷 1 期，頁1-20，2017。
10.姜世明，〈意外保險事件中「意外」要件之舉證責任分配－－評臺灣高等法院八十八年度保險上字第四三號民事判決〉，《月旦法學雜誌》，147 期，頁259-273，2007。
11.張冠群，〈方法意外？結果意外？重驗傷害保險中「意外」之「偶發性」認定標準－評臺灣高等法院高雄分院 98 年度保險上字第 6 號民事判決〉，《法令月刊》，61 卷 8 期，頁36-59，2010。
12.張冠群、蔣念祖，〈意外事故因果關係之認定──評臺灣高等法院 106 年度保險上字第 15 號民事判決〉，《裁判時報》，92 期，頁50-63，2020。
13.陳豐年，〈人身保險「死亡」事故之認定與檢察官相驗之界線：一個跨越保險法與民、刑事訴訟法之爭議〉，《全國律師》，17 卷 1 期，頁70-79，2013。
14.陳豐年，〈意外「？」不意外「？！」：評臺灣高等法院高雄分院 99 年度保險上字第 11 號民事判決〉，《全國律師》，20 卷 1 期，頁29-41，2016。
15.陳俊仁，〈意外原因與意外結果之思辨──傷害保險權利要件之商榷兼評最高法院九十八年度台上字第二○九六號民事判決〉，《月旦法學雜誌》，185 期，頁239-256，2010。
16.陳俞沛，〈從醫學觀點論傷害保險之保險事故──以感染症為例〉，《東吳法律學報》，35 卷 2 期，頁109-156，2023。
17.葉啓洲，〈傷害保險、精神疾病與主力近因原則／最高法院 98 年度台上字第 2425 號民事判決〉，《台灣法學雜誌》，159 期，頁153-160，2010。
18.葉啓洲，〈意外原因之舉證、證明度減低及表見證明－從臺灣高等法院 100 年度保險上字第 18 號民事判決談起〉，《保險專刊》，29 卷 1 期，頁45-62，2013。
19.葉啓洲，〈意外事故的判斷應採原因說或結果說？／臺灣高等法院 96 年度保險上易字第 13 號民事判決〉，《台灣法學雜誌》，327 期，頁187-189，2017。
20.葉啓洲、林怡彤，〈傷害保險中承保危險與除外危險的因果關係以及舉證責任分配──相關判決綜合評釋〉，《保險法學主要議題：林勳發教授七秩華誕祝壽論文集》，頁25-61，2021。
21.趙修稚，〈保險法上因果關係：兼論最高法院意外傷害保險判決〉，《人文與應用科學期刊》，頁1-11，12期，頁1-11，2018。
22.劉振鯤，〈保險法的因果關係〉，《商業法律與財金期刊》，3 卷 1 期，頁63-91，2020。
23.廖書緯、孫家棟，〈析論死亡原因及死亡方式之撰擬建議〉，《月旦醫事法報告》，84 期，頁38-62，2023。

(三)論文
1.李武峰，《意外傷害保險關於「意外」之認定》，頁國立政治大學法學院碩士在職專班碩士，2006 。
2.林宗蔚，《保險理賠糾紛之探討》，國立臺灣大學法醫學研究所碩士論文，2014。
3.林素慧，《論主力近因原則於保險案件舉證責任運用之研究》，國立中正大學法律學系碩士在職專班碩士，頁73-74，2017。
4.姚清欣，《意外傷害保險事故中舉證責任分配之發展新趨勢》，國立政治大學法學院碩士在職專班碩士，2019。
5.廖育良，《傷害保險之意外事故要件、因果關係及舉證責任之分配－以比較日本法為中心》，國立臺北大學法律學系一般生組碩士，2021。
6.廖昱翔，《COVID-19疫苗受害人之保險請求權-以「疫苗險」與「意外傷害保險」為核心》，臺北醫學大學醫療暨生物科技法律研究所碩士班碩士， 2022。
7.劉千瑄，《傷害保險案件於金融消費評議決定暨法院判決差異之研究》，國立中正大學法律學系碩士在職專班碩士，2020。
8.盧彥宥，《傷害保險契約相關法律問題之研究－以意外傷害之認定、因果關係之判斷及舉證責任之分配為中心》，國立政治大學風險管理與保險研究所碩士，2016。
9.蕭宇良，《論保險法之因果關係 —以承保範圍與事故發生之因果為中心》，國立政治大學風險管理與保險學系碩士，2020。

(四)公報與函令
1.財政部，台財錢字第 19369 號函，1978/08/28。
2.立法院公報，立法院第五屆第二會期財政委員會第十二次全體委員會議，092 卷 007 期總號 3281 上，2002/12/26。
3.金管會，金管保三字第 09602551731 號令，〈保險法第 9 條所稱保險經紀人得提供相關服務範圍〉，2007/12/31。

(五)網路資料
1.金管會.(2025/8). 保險市場重要指標 chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.tii.org.tw/export/sites/tii/research/files/1148_Value.pdf (最後瀏灠日:2026/1/24)
2.高宏銘律師/前檢察官. (2015/6/16)檢察官的陰陽界—談相驗與解剖. 風傳媒. https://www.storm.mg/article/53071 (最後瀏覽日:2026/1/23)
3.高宏銘律師/前檢察官. (2018/8/24)不公開的死因認定，要家屬如何接受？. 風傳媒. https://www.storm.mg/article/72469 (最後瀏覽日:2026/1/23)
4.高宏銘律師/前檢察官. (2019). 死因都是檢察官說了算？鬼月談相驗制度改革. https://www.ettoday.net/news/20180824/1243176.htm (最後閱覽日:2026.2.1)
5.高等檢察署. (2023). 什麼是司法相驗?行政相驗? https://www.tph.moj.gov.tw/4421/4475/632364/1064240/post (最後閱覽日:2026.2.2)
6.鄭子薇檢察官. (2018). 死後解剖或不解剖？效益與正義的兩難. https://www.twreporter.org/a/opinion-inspection-autopsy (最後瀏覽日:2026/1/23)
7.黃韻璇,〈挖土機超人感染亡「沒保險」！公會道歉〉, 自由時報https://www.setn.com/News.aspx?NewsID=1732475&utm_source=facebook&utm_medium=mainpage&utm_campaign=529&fbclid=IwY2xjawPgb6VleHRuA2FlbQIxMABicmlkETFVTENPTEVlN0p0OHBPTVZic3J0YwZhcHBfaWQQMjIyMDM5MTc4ODIwMDg5MgABHioUJ0vF35nZrwRqPoByWzqaznjFHuVmqfa38ZNxaz3QeASrYEExpzN8G5_9_aem_xDNV3wt6rJ1olA2jfzvrQg (最後瀏灠日:2026/1/24)
8.壽險公會，〈壽險公會與台灣鼻科醫學會簽署合作備忘錄〉 2026/1/13，chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.lia-roc.org.tw/storage/uploads/6966f51530b11.pdf (最後瀏覽日:2026/5/16)
新聞稿:「中華民國人壽保險商業同業公會（下稱壽險公會）與台灣鼻科醫學會，於今（13）日正式簽署合作備忘錄，建立跨專業交流與合作機制。 (中略)隨著醫療科技進步與民眾健康意識提升，醫療決策與保險理賠實務亦日趨多元與複雜，如何在尊重醫療專業判斷的同時，兼顧制度公平與資源合理運用，成為各界持續關注的重要議題。在保險理賠實務中，部分醫療案件可能涉及專業判斷差異，需透過更充分的專業溝通與資訊交流，以協助相關單位做出審慎且周延的評估。同時，透過正確資訊的傳遞與教育宣導，有助於增進民眾對醫療與保險制度的理解，強化醫病關係與保險信任基礎。 基於上述共識，壽險公會與台灣鼻科醫學會簽署合作備忘錄，未來將在專業諮詢、教育訓練、資訊交流及社會宣導等面向展開合作。(下略)」
 
(六)法院判決
1. 最高法院 75 年度台上字第 1986 號民事判決
2. 臺灣高等法院 91 年度保險上字第 60 號民事判決
3. 最高法院 92 年度台上字第 2710 號民事判決
4. 臺灣高雄地方法院 93 年度保險字第 75 號民事判決
5. 最高法院 94 年度台上字第 1138 號民事判決
6. 最高法院 94 年度台上字第 1816 號民事判決
7. 臺灣高等法院 94 年度保險上字第 52 號民事判決
8. 臺灣高等法院臺中分院 94 年度保險上更(一)字第 1 號民事判決
9. 最高法院 95 年度台上字第 1251 號民事判決
10. 臺灣高等法院 95 年度保險上字第 6 號民事判決
11. 臺灣高等法院 95 年度保險上字第 29 號民事判決
12. 臺灣高等法院 95 年度保險上更(二)字第 7 號民事判決
13. 臺灣高等法院高雄分院 95 年度保險上字第 6 號民事判決
14. 最高法院 96 年度台上字第 28 號民事判決
15. 最高法院 96 年度台上字第 1315 號民事判決
16. 臺灣高等法院 96 年度保險上易字第 13 號民事判決
17. 臺灣高等法院臺南分院 96 年度保險上更(一)字第 1 號民事判決
18. 臺灣臺北地方法院 97 年度保險字第 31 號民事判決
19. 臺灣臺中地方法院 97 年度保險字第 38 號民事判決
20. 臺灣屏東地方法院 97 年度保險字第 11 號民事判決
21. 最高法院 98 年度台上字第 1170 號民事判決
22. 最高法院 98 年度台上字第 2096 號民事判決
23. 臺灣板橋地方法院 98 年度保險字第 17 號民事判決
24. 臺灣臺南地方法院 98 年度保險字第 7 號民事判決
25. 臺灣高等法院高雄分院 98 年度保險上字第 6 號民事判決
26. 最高法院 99 年度台上字第 731 號民事判決
27. 臺灣高等法院臺中分院 99 年度保險上字第 4 號民事判決
28. 臺灣高等法院臺南分院 99 年度再易字第 31 號民事判決
29. 臺灣高等法院高雄分院 99 年度保險上字第 11 號民事判決
30. 最高法院 100 年度台上字第 88 號民事判決
31. 臺灣高等法院 100 年度保險上字第 42 號民事判決
32. 臺灣臺東地方法院 101 年度保險字第 1 號民事判決
33. 最高法院 101 年度台上字第 1897 號民事判決
34. 最高法院 102 年度台上字第 578 號民事判決
35. 最高法院 102 年度台上字第 1023 號民事判決
36. 臺灣高等法院 102 年度保險上字第 2 號民事判決
37. 臺灣高等法院臺中分院 102 年度保險上字第 18 號民事判決
38. 最高法院 103 年度台上字第 612 號民事判決
39. 最高法院 103 年度台上字第 1465 號民事判決
40. 臺灣臺北地方法院 103 年度保險字第 54 號民事判決
41. 最高法院 104 年度台上字第 1036 號民事判決
42. 臺灣高等法院臺中分院 104 年度保險上易字第 2 號民事判決
43. 臺灣臺中地方法院 104 年度保險字第 26 號民事判決
44. 最高法院 105 年度台上字第 1953 號民事判決
45. 最高法院 105 年度台上字第 2008 號民事判決
46. 臺灣臺中地方法院 105 年度保險字第 10 號民事判決
47. 臺灣高等法院臺中分院 105 年度保險上易字第 13 號民事判決
48. 最高法院 110 年度台上字第 50 號民事判決
49. 臺灣新竹地方法院 110 年度保險字第 4 號民事判決
50. 臺灣高等法院 111 年度保險上字第 32 號民事判決
51. 臺灣臺北地方法院 112 年度保險字第 120 號民事判決
52. 臺灣臺中地方法院 112 年度保險字第 24 號民事判決
53. 臺灣臺北地方法院 113 年度保險字第 2 號民事判決